Recrudecen los conflictos entre afiliados y prepagas por las prestaciones

Los fuertes aumentos de las cuotas de la medicina privada llevaron a muchos afiliados a cambiar el plan de salud, inclusive dentro de la misma prepaga u obra social, cuya primera consecuencia fue que se presentaron zonas grises en las coberturas y los tribunales recibieron un 40% más de presentaciones por amparos.

El Colegio de Abogados estimó que la conflictividad aumentó entre un 30 y un 40 % este año respecto a 2023.

Los altos aumentos de los servicios, tras el decreto que desreguló a estas empresas, dispararon reclamos recurrentes, así como la negativa de las entidades a cubrir algunos remedios o tratamientos.

Hubo en ese aspecto una medida de la autoridad de aplicación que intervino en ese tira y afloje, sembrando confusión, al limitar las coberturas de prescripciones de medicamentos o estudios que se hicieran fuea de cartilla en los planes cerrados.

Presentaciones de amparos judiciales

La especialista en derecho a la salud y presidenta del Instituto del Derecho de la Salud del Colegio de Abogados, Carina Mazzeo, asegura que en el último año creció en forma notable la presentación de amparos contra prepagas, obras sociales, Iapos y Pami.

Mazzeo aclaró que se realizan a través de un abogado particular o en las defensorías públicas de los Tribunales federales.

Los costos del trámite varían "según el estudio o los profesionales que se contraten. Pero también están las defensorías públicas que trabajan muy bien. En general piden algunos requisitos, pero toman estos casos y los trabajan", destaca.

También en la Defensoría del Pueblo advirtieron sobre un aumento de los reclamos relacionados con la salud.

En lo que va del año ya se recibieron un 20 % más de consultas por estos temas, en su mayoría por la falta de prestaciones por parte de las empresas privadas.

Como hubo una serie de cambios en las reglas que rigen para las prepagas y las obras sociales a partir de las migraciones que produjo la desregulación del decreto de necesidad y urgencia (DNU) 70, en el marco de un diferendo no resuelto entre las administradoras y los prestadores por las coberturas, se introdujeron de hecho cambios en las coberturas que afectaron al Programa Médico Obligatorio.

Por ejemplo, el PMO comprende, básicamente, la cobertura durante el embarazo y el parto a partir del momento del diagnóstico y hasta el primer mes luego del nacimiento; la atención del recién nacido al 100 % hasta cumplir un año de edad; programas de prevención de cánceres femenino; odontología preventiva; atención en consultorio en clínica y especialidades; prácticas y estudios complementarios ambulatorios; 100% de cobertura en la internación en cualquiera de sus modalidades (institucional, hospital de día o domiciliaria) y prestaciones de rehabilitación y salud mental.

Tratamientos básicos

Las prepagas y obras sociales, por costosas o pequeñas que sean, tienen tratamientos básicos que cubrir y un piso de prestaciones que garantizar, lo cual no se cumple como se debería y el conflicto con el afiliado es irremediable.

Mazzeo aclara, estas prestaciones incluidas en el Programa Médico Obligatorio "son un piso, no un techo" para los servicios.

En tal sentido, desde la Defensoría del Pueblo señalan que para ejercer el derecho al reclamo por la falta de prestaciones, primero hay que hacer una presentación formal en la prepaga o la obra social y, una vez acreditada la negativa, se puede avanzar en la denuncia administrativa frente a la Superintendencia.

Los usuarios no sólo reciben asesoramiento sobre estos trámites, sino que también se habilitan espacios de mediación con representantes de prepagas o obras sociales.

"Son instancias que se ofrecen, pero si la necesidad es urgente, se recomienda hacer una presentación judicial", señala el director de atención a la ciudadanía del organismo, Leandro Piazza.

La Superintendencia de Salud se encarga de controlar y recibe las denuncias cuando son vulnerados los derechos de los beneficiarios a las prestaciones de salud.

Los reclamos frente al organismo oficial pueden iniciarse a través de la web.

En su página cuenta con formularios de reclamo frente a la falta de prestaciones por discapacidad, por negativa de afiliación, por problemáticas de cobertura prestacional, por aumento indebido de cuota por rango etario o por negativa para la Interrupción Voluntaria del Embarazo (IVE).

El trámite se inicia a través de esa vía y se le notifica a la obra social o la empresa de medicina prepaga.

En caso de que no haya respuesta o no sea satisfactoria se establece un plazo de diez días para solicitar la continuidad del reclamo con la intervención de la Superintendencia.

Piazza destaca que "a veces, hay reclamos que sin llegar a la vía judicial se solucionan, hay instancias de diálogo. Pero frente a la dilación, insistimos a los usuarios que se asesoren, que no se queden con la negativa, más si la demanda es urgente porque pone en grave peligro la salud". (NA)